Fivoor neemt conclusies en aanbevelingen inspecties en OVV ter harte

Volledige medewerking en herstel van vertrouwen

De tragedie die zich heeft afgespeeld in het najaar van 2017 heeft iedereen geschokt. Ook de medewerkers en andere betrokkenen van FPA Utrecht (voorheen FPA Roosenburg) hebben met afschuw de dood van Anne Faber door patiënt Michael P. meegekregen. Alle medewerkers van FPA Utrecht en Fivoor hebben daarom volledig meegewerkt aan de onderzoeken van de inspecties en de OVV naar de behandeling en het detentieverloop van Michael P.
Fivoor voelt zich verantwoordelijk om binnen de mogelijkheden alles op alles te zetten om herhaling te voorkomen en het geschonden vertrouwen door deze verschrikkelijke gebeurtenis te herstellen. Zie ook de vragen en antwoorden over de FPA Utrecht en de onderzoeken inspecties en OVV.

Behandeling Michael P.

De behandeling in een FPA, een instelling voor forensische psychiatrie, moet een goede balans zijn tussen enerzijds de zorgverlening en resocialisatie en anderzijds het verlagen van risico op recidive. In de behandeling van Michael P. komen de inspecties en de Onderzoeksraad tot de conclusie dat de FPA zich meer had moeten concentreren op het verlagen van risico op recidive, waar het vooral de focus had op zorgverlening en resocialisatie. Ook is bij de behandeling van Michael P. door alle partijen onvoldoende rekening gehouden met het (zeden)verleden van betrokkene. De informatie over betrokkene die in het gehele detentieverloop door partijen met elkaar gedeeld is, blijkt op onderdelen niet volledig te zijn geweest. De FPA heeft zich gebaseerd op de informatie die zij kreeg van eerdere behandelaars. De betrokken partijen moeten actiever navraag doen bij elkaar voor het verkrijgen van een zo volledig mogelijk dossier van een patiënt.

Naleving procedures en registratie

De conclusies van de inspecties en de Onderzoeksraad zijn voor FPA Utrecht aanleiding om de eigen processen en procedures sterker onder de aandacht te brengen van alle betrokken behandelaars. Dat geldt ook voor de aandacht voor zorgvuldige en volledige registratie in logboeken en behandelplannen. Ook zal samen met alle partners in de keten extra worden toegezien op het zorgvuldig doorlopen van de procedures en de registratie daarvan.

Bij de plaatsing van patiënten zal meer aandacht moeten zijn voor de gehele achtergrond en problematiek van betrokkene in het verleden. De aangeleverde informatie moet actief op volledigheid worden getoetst. Dat is een verantwoordelijkheid voor alle partijen in de keten, dus ook voor Fivoor.

Herstel vertrouwen van omgeving en veiligheid

Naast de onderzoeken naar het detentieverloop werd eind 2017 door Fivoor een verbeterplan opgesteld op verzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Daarin stonden structurele verbeteringen geformuleerd van een drietal specifieke aspecten: personele bezetting en veilige werkomgeving, verslavingsproblematiek en beveiliging. FPA Utrecht heeft zich maximaal ingespannen om de verbeteringen te realiseren en te borgen. De beide inspecties concludeerden dat de doelen uit dit verbeterplan zijn gerealiseerd. Fivoor verwacht, samen met de inspecties, dat alle gerealiseerde verbeteringen daadwerkelijk bijdragen aan het herstel van het vertrouwen in FPA Utrecht in Den Dolder. Ten behoeve van de veiligheid in de omgeving van de kliniek is het afgelopen jaar ook gewerkt aan de relatie met de gemeente en de directe omgeving. Er is periodiek overleg op verschillende niveaus, zodat zaken snel en adequaat gesignaleerd en opgelost kunnen worden. Fivoor hecht aan de nauwe samenwerking met de gemeente en de gehele veiligheidsdriehoek en doet haar uiterste best om ook op deze manier het vertrouwen in de kliniek te herstellen.

Over Fivoor

Fivoor is een organisatie met regionaal en landelijk aanbod van forensische en intensieve psychiatrische zorg. Fivoor opereert in de zorgdomeinen TBS, Overige Forensische Zorg, Hoog Intensieve Zorg, Reclassering, Jeugd Forensische Zorg en Ambulant. Met 1600 medewerkers worden jaarlijks 1200 patiënten klinisch en 9500 patiënten ambulant geholpen. Dit zijn patiënten met een psychiatrische stoornis, met en zonder strafrechtelijke titel die (ernstig) grensoverschrijdend en ontwrichtend gedrag vertonen en voor zichzelf, voor anderen of voor de samenleving een gevaar vormen of dreigen te vormen. Fivoor heeft vestigingen in Breda, Den Haag, Dordrecht, Haarlem, Rotterdam, Poortugaal, Tilburg, Utrecht, Den Dolder, Haarlem, Heerhugowaard en Leiden.

Onderzoeksrapporten en aanvullende informatie

Onderzoeksraad voor Veiligheid

• Bericht publicatie onderzoek en aanvullende infographics (28 maart 2019)
• Rapport Forensische zorg en veiligheid – Lessen uit de casus Michael P (28 maart 2019) (pdf)
• Aanbevelingen Forensische Klinieken (28 maart 2019) (pdf)

Inspectie Justitie en Veiligheid (JenV) en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)

• Nieuwsbericht Inspectie JenV en IGJ: Detentieverloop Michael P.: Risico’s voor samenleving onvoldoende ingeschat (28 maart 2019)
• Rapport Inspectie JenV en IGJ over het detentieverloop van Michael P. (28 maart 2019)
• Wederhoor inspectieonderzoek ‘Het detentieverloop van Michael P.
• Zienswijze gemeente Zeist op inspectierapport ‘Het detentieverloop van Michael P.’
• Zienswijze Fivoor op inspectierapport ‘Het detentieverloop van Michael P.’
• Brief derde voortgangsrapportage verbeterplan (27  maart 2019)
• Tweede voortgangsrapportage verbeterplan (10 december 2018)
• Eerste voortgangsrapportage verbeterplan (24 juli 2018)
• Verbeterplan (8 februari 2018)
• Plan van aanpak onderzoek Michael P. IJenV en IGJ (20 december 2017)

Ministerie Justitie en Veiligheid

• Bericht ministerie: Overheid tekort geschoten bij detentieverloop Michael P.
• Beleidsreactie onderzoek detentieverloop Michael P.

Vragen en antwoorden

• Vragen en antwoorden over de FPA Utrecht en inspectieonderzoeken over het detentieverloop van Michael P.
• Vragen en antwoorden over leefbaarheid en veiligheid terrein WA Hoeve in Den Dolder

Algemene informatie

• Factsheet Forensische Zorg | GGZ Nederland