Antwoord op veelgestelde vragen over ontvluchting uit FPC de Kijvelanden

Twee patiënten hebben door middel van een vuurwapen en een mes een medewerker gegijzeld. De medewerker heeft onder dwang de deuren moeten openen tot aan de uitgang. Beide patiënten zijn buiten in een taxibusje gestapt en weggereden. De gegijzelde medewerker is achtergebleven in de kliniek.

Er wordt een onderzoek ingesteld hoe deze spullen binnen de muren van het FPC zijn gekomen. Op dit moment is het nog niet duidelijk hoe de wapens zijn binnen gekomen. In de kliniek zijn strenge controles op ‘contrabande’. Deze strenge controles in onze instelling leveren soms inderdaad vondst van verboden spullen op. Deze worden in beslag genomen en dit heeft voor betrokkenen direct consequenties voor hun behandeling en verblijf in de kliniek.

Dit is onderdeel van het onderzoek.

De gijzeling is gestart rond 16.35 uur. Eerst is er een regulier alarm gedrukt, daarna een gijzelingsalarm. Na 2 minuten wist de portier dat er een gijzeling was, 1 minuut later stonden de patiënten met de gegijzelde medewerker bij de portiers. Ze zijn in een tijdsbestek van minder dan 5 minuten buiten gekomen. De portiers hebben na het alarm meteen de politie ingeschakeld.

De medewerker die is gegijzeld, heeft onder ernstige doodsbedreiging met een vuurwapen en een mes de deuren geopend voor de patiënten. De portiers hebben de buitendeur geopend, ook onder bedreiging.

De politie heeft het taxibusje achtervolgd en staande kunnen houden. Hierna is er een vuurgevecht ontstaan tussen patiënten en politie. Bij de aanhouding van hen is één van de twee patiënten gewond geraakt en overleden. De andere patiënt is in bewaring gesteld, net als de bestuurder van het taxibusje. Laatstgenoemde is na verhoor weer vrijgelaten.

Het Openbaar Ministerie heeft dit inmiddels bevestigd in hun berichtgeving. Uiteraard vinden wij het verschrikkelijk dat deze mensen dit overkomen is en dat zij op deze manier geconfronteerd zijn geweest met de patiënten.

Een paar weken geleden is er een smeermes (tbv een boterham) kwijtgeraakt. Zoals gebruikelijk bij zo’n situatie, is de hele kliniek uitgekamd. Het mes is helaas niet aangetroffen. Het is niet duidelijk waar het mes is gebleven, maar het kan bijvoorbeeld ook door de wc gespoeld zijn. Waarschijnlijk is het mes dat gebruikt is bij de gijzeling, een ander mes.

Er waren op het moment van het incident vier medewerkers op de afdeling. Zij hebben echter niet kunnen ingrijpen vanwege de dreiging met wapens.

Ja, personeelsleden die patiëntcontact hebben krijgen een intensieve agressiehanteringstraining. Tijdens deze training wordt er onder andere ingegaan op technieken hoe om te gaan met verschillende vormen van agressie. Daarbij is er ook aandacht voor een gijzelingssituatie.

Nee, deze patiënten mochten niet op verlof.

Direct na het incident moesten alle patiënten op hun afdeling blijven en mochten zij deze niet verlaten voor dagbesteding of andere activiteiten. In de loop van de weken volgend op het incident is deze maatregel langzaam afgebouwd.

Direct na het incident zijn alle verloven van patiënten van het FPC ingetrokken. De patiënten mochten ook geen bezoek meer ontvangen. In verband met het coronavirus zijn deze maatregelen nog steeds van kracht.

Ook zijn een intern onderzoek en drie externe onderzoeken gestart: het politieonderzoek, een onderzoek door het Bureau Veiligheid en Integriteit (BV&I, onderdeel van Dienst Justitiële Inrichtingen) en een onderzoek door de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV). Het onderzoek door BV&I en het onderzoek door de Inspectie JenV zijn inmiddels afgerond.

FPC de Kijvelanden heeft kennis genomen van de onderzoeksrapporten. De bevindingen liggen voor een groot deel in lijn met de bevindingen uit het interne onderzoek dat in april 2020 werd afgerond. De leer- en verbeterpunten uit de drie onderzoeken zijn vertaald in meerdere verbetermaatregelen. Een groot deel hiervan is reeds ingevoerd voor de heropening van de kliniek begin juni 2020. De andere maatregelen zijn daarna ingevoerd of staan gepland. De belangrijkste maatregelen zijn gebundeld in een factsheet.

Alle verloven voor patiënten binnen het FPC zijn direct na het incident opgeschort. Dit was nodig om de juiste zorg te kunnen bieden aan medewerkers en patiënten na zo’n ingrijpende gebeurtenis. Daarnaast vonden er momenteel meerdere onderzoeken plaats, waardoor verlofbewegingen onwenselijk zijn. In verband met de corona richtlijnen die daarna golden, hebben de verloven en bezoek langere tijd stilgelegen. Begin juni is de reguliere verlof- en bezoekprocedure weer opgestart, uiteraard rekening houdend met de (on)mogelijkheden in verband met corona.

De politie doet onderzoek naar de strafbare feiten die hebben plaatsgevonden, zoals de gijzeling en de ontvluchting.

Direct na het incident vond een onderzoek plaats door een speciaal onderzoeksteam van Justitie. Daarbij werd de kliniek grondig doorzocht naar verboden voorwerpen.

De inspectie van Justitie en Veiligheid en het Bureau Veiligheid en Integriteit van het ministerie van Justitie en Veiligheid zijn ook onderzoeken gestart naar het incident.

Daarnaast is Fivoor per direct een eigen onderzoek gestart naar hoe de gijzeling en ontvluchting hebben kunnen gebeuren en naar de algemene veiligheidsmaatregelen in de kliniek. De resultaten van dit interne onderzoek zijn hier te lezen.

Zowel het interne onderzoek, als het onderzoek door BV&I en het onderzoek door de Inspectie JenV zijn inmiddels afgerond. Het inspectieonderzoek is gepubliceerd.

FPC de Kijvelanden heeft kennis genomen van de onderzoeksrapporten. De bevindingen liggen voor een groot deel in lijn met de bevindingen uit het interne onderzoek dat in april 2020 werd afgerond. De leer- en verbeterpunten uit de drie onderzoeken zijn vertaald in meerdere verbetermaatregelen. Een groot deel hiervan is reeds ingevoerd voor de heropening van de kliniek begin juni 2020. De andere maatregelen zijn daarna ingevoerd of staan gepland. De belangrijkste maatregelen zijn gebundeld in een factsheet.

In dit bericht kunt u meer lezen over het interne onderzoek. De resultaten van het onderzoek en de verbetermaatregelen die daaruit voortvloeien zijn gebundeld in de factsheet ‘Scherper op veiligheid’.

De resultaten van het onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid is gepubliceerd. U kunt hier de resultaten lezen.

De resultaten van het onderzoek van het Bureau Veiligheid en Integriteit (BV&I, onderdeel van Dienst Justitiële Inrichtingen) is niet gepubliceerd door hen. De bevindingen zijn meegenomen in het onderzoek van de inspectie.

FPC de Kijvelanden heeft kennis genomen van de onderzoeksrapporten. De bevindingen liggen voor een groot deel in lijn met de bevindingen uit het interne onderzoek dat in april 2020 werd afgerond. De leer- en verbeterpunten uit de drie onderzoeken zijn vertaald in meerdere verbetermaatregelen. Een groot deel hiervan is reeds ingevoerd voor de heropening van de kliniek begin juni 2020. De andere maatregelen zijn daarna ingevoerd of staan gepland. De belangrijkste maatregelen zijn gebundeld in een factsheet.

Het bestaande gijzelingsbeleid van FPC de Kijvelanden is in lijn gebracht met het gijzelingsbeleid van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). Het beleid is nu explicieter gericht op het principe ‘vertragen en isoleren’. Het doel is de politie, het Openbaar Ministerie (OM) en overige hulpdiensten de tijd te geven om de instelling te bereiken. Zij nemen dan de situatie over.

Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar de bouwtechnische mogelijkheden die ondersteunen bij het vertragen en/of isoleren van een gijzelsituatie.

Nadat er signalen waren dat patiënten mogelijk een ontvluchting aan het voorbereiden waren, zijn zij van elkaar gescheiden gehouden. Hun bewegingsvrijheid is sterk ingeperkt en hun programma is zo aangepast dat zij niet gelijktijdig in de algemene ruimtes waren. Ook heeft er een kamerwissel plaatsgevonden. Helaas hebben we het ondanks de genomen maatregelen niet kunnen voorkomen.

De betrokken patiënten zaten in de periode voorafgaand aan de ontvluchting het grootste deel van de dag op hun kamer. Het is echter bij wet bepaald dat er recht is op minimaal één uur buiten de kamer per dag. Tijdens zo’n moment is de gijzeling begonnen. De patiënt heeft vervolgens de gegijzelde medewerker onder bedreiging gedwongen om de kamer van de andere patiënt te openen, zodat zij samen konden vertrekken.

Onderzoek heeft inmiddels uitgewezen dat er geschoten is met losse flodders. Dat was tijdens het incident echter niet bekend.

Wij willen wel benadrukken dat, ook al is er met losse flodders geschoten, het niet minder impact heeft op onze collega’s en inwoners van Albrandswaard die beschoten zijn. Het is een ontzettend bedreigende en angstige situatie voor iedereen die hier mee te maken heeft gehad.

Nee, dit hebben wij niet. Alle collega’s in onze kliniek dragen een alarm (‘bodyguard’). De meldingen hiervan komen uit bij alle andere collega’s die een alarm dragen, maar ook bij de portiers. De andere collega’s zijn al in de kliniek en proberen altijd hulp te verlenen bij een incident. Vaak is dit afdoende en hoeft de politie niet te assisteren. De portiers schakelen, als dat nodig is, direct de politie in.

Wij hebben de afspraak met de politie dat zij direct komen als wij bellen. Zij weten dat wij niet zomaar bellen en dat hun inzet dan echt nodig is. Tot nog toe hebben wij hier goede ervaringen mee.

De portiers hebben geen wapen, daarvoor zijn zij niet geautoriseerd. Ook binnen gevangenissen hebben portiers geen wapens. Alleen bepaalde beroepsgroepen zoals politie en leger mogen een wapen bij zich hebben.

Ja, dit wordt met regelmaat gebruikt. Wij hebben het beleid dat medewerkers zelf inschatten of ze alarm willen drukken of niet. Voor de één is dat moment er eerder dan voor een ander. Hierin is geen goed of fout. Al onze collega’s die op de afdelingen werken worden getraind om met situaties die voor kunnen komen, om te gaan. De meeste van dit soort meldingen kunnen wij dan ook goed zelf afhandelen. In het geval dat er wapens ingezet worden door patiënten, zoals op 1 maart gebeurd is, wordt de zaak anders. Dan roepen we de politie in.

Wij zijn enorm geschrokken dat blijkbaar dergelijke voorwerpen binnen de muren van de kliniek hebben kunnen komen. De onderzoeken hebben aangetoond dat er zaken niet goed zijn gegaan bij de toegangscontrole. Wij hebben daarom onze toegangsprocedure onder de loep genomen en deze aangescherpt. Nu is het zo dat iedereen pieploos door de poort moet, tenzij je in het bezit bent van een medische verklaring én deze ook kan overhandigen aan de portiers. In dat geval wordt de bezoeker altijd gefouilleerd. Is er geen verklaring en blijf je ‘piepen’? Dan verlenen wij deze persoon geen toegang tot de kliniek.

De kliniek voldeed ook voor het incident aan de criteria zoals deze worden gesteld door het ministerie van Justitie en Veiligheid. De kliniek wordt regelmatig gecontroleerd. Ook door het ministerie. Ondanks dat we voldeden aan de eisen is het in de uitvoering toch niet veilig genoeg gebleken. Daarom hebben we kritisch naar de veiligheid gekeken en hebben we besloten om extra maatregelen te nemen om de risico’s nog verder terug te dringen.

Wij hebben uit de media inderdaad vernomen dat er een vrouw in hechtenis is genomen voor mogelijke betrokkenheid bij het binnenbrengen van wapens. Zij moet op 22 januari 2021 voor de rechter verschijnen.

Wij begrijpen dat dit tot verwondering kan leiden. Iedereen (behalve vast personeel) die onze kliniek bezoekt, wordt altijd gecontroleerd. De at random controle geldt alleen voor vast personeel. Dit is gebruikelijk voor tbs-klinieken. Deze regels zijn vastgesteld door het ministerie van Justitie en Veiligheid en daar voldoen wij op deze manier aan.

Gezien de enorme impact van dit incident, werken wij wel toe naar een 100% personeelscontrole. Begin 2021 start een pilot hiermee. Er geldt nu al een verdubbeling van de at random controle.

Wij willen benadrukken dat er uit de onderzoeken geen redenen zijn gekomen om personeel extra te gaan controleren. Wij doen echter alles voor de veiligheid en vinden dit een logische stap om te zetten. De eerste reacties van onze collega’s zijn ook begripvol.

Er bestaat een samenwerkingsverband tussen alle tbs-klinieken in Nederland, dit heet TBS Nederland. Hier hebben wij op eigen initiatief onze ervaringen gedeeld. Andere klinieken bepalen zelf wat ze doen met die informatie. Tijdens deze overleggen komen ook inhoudelijke onderwerpen aan bod. Bijvoorbeeld over beveiliging. Ervaringen worden uitgewisseld om van elkaar te leren.

Net als vorige keer, hebben we ook deze keer de resultaten toegelicht aan omwonenden. Op 10 december jl. hebben we een digitale omwonendenavond georganiseerd.

We hebben een aantal aanvullende maatregelen genomen. Een overzicht van alle maatregelen is te vinden in de factsheet ‘Scherper op veiligheid – vervolg. Daarnaast gaan we deelnemen aan een aantal pilots in het kader van de veiligheid. Hierbij valt te denken aan de inzet van een bodyscan en een systeem om GSM-signalen en drones te blokkeren.

We begrijpen dat wellicht meerdere omwonenden behoefte hebben aan de sms-dienst. Het is op dit moment helaas nog niet mogelijk om meer deelnemers toe te laten. We zijn de proef gestart met een beperkte groep omwonenden, juist omdat we verwachten dat nog niet alles 100% goed verloopt en we willen leren van de ervaringen. Evalueren en verbeteren gaat beter met een beperkte groep en we kunnen dan beter en sneller reageren op de feedback die we ontvangen.

Geïnteresseerden kunnen wel vast een e-mail sturen naar communicatie@fivoor.nl. Wij plaatsen u dan op een lijst van geïnteresseerden en nodigen u uit zodra de deelnemersgroep vergroot wordt.

Na publicatie van de factsheet over het interne onderzoek in april hebben op donderdagavond 30 april bestuurder Erik Masthoff en directeur tbs Martijn Koerhuis toelichting gegeven aan omwonenden van de klinieken in Poortugaal over de resultaten van het interne onderzoek naar het incident van 1 maart in FPC de Kijvelanden. De avond vond virtueel plaats in verband met het coronavirus. Na een korte toelichting door Erik Masthoff konden omwonden via de chat vragen stellen. De vragen gingen voornamelijk in op het incident en hoe dit heeft kunnen gebeuren en op de maatregelen die zijn ingevoerd.

Ook de factsheet die is gemaakt naar aanleiding van de onderzoeksrapporten van de Inspectie Justitie en Veiligheid lichten we graag weer toe aan de gemeenteraad van de gemeente Albrandswaard en omwonenden. Voor de omwonenden staat een digitale avond gepland op donderdag 10 december. Geïnteresseerde omwonenden kunnen zich aanmelden via deze link.

Fivoor is in juli 2020 samen met naastgelegen ggz-organisatie Antes een proef gestart met een informatiesysteem voor omwonenden. Deelnemers aan deze proef ontvangen een sms-bericht bij incidenten. Wij begrijpen dat het voor omwonenden, zeker na het incident van 1 maart, belangrijk is om snel bericht te krijgen als er iets aan de hand is in of om de kliniek.

Wij hebben regelmatig overleg met de gemeente over hoe het gaat in de kliniek en wat de stand van zaken is met betrekking tot de verbetermaatregelen. Hier wordt ook het ministerie van Justitie en Veiligheid bij betrokken. De gemeente houdt een vinger aan de pols en ziet erop toe dat wij doen wat is afgesproken. Mochten er zaken misgaan, dan escaleert de gemeente richting het ministerie. Alleen zij kunnen extra maatregelen nemen.

De patiënten verbleven op een EVBG-afdeling. Dit staat voor extreem vlucht- en beheersgevaarlijk. Hier verblijven patiënten die als zodanig worden aangemerkt door het ministerie van Justitie en Veiligheid. De patiënten worden intensief begeleid volgens een individueel op hen afgestemde aanpak. Bij de Kijvelanden verblijven 7 patiënten onder begeleiding van 4 begeleiders. Zij hebben in beginsel geen interactie met patiënten van andere afdelingen in de kliniek. Als zij zich bewegen door de kliniek is dat altijd onder begeleiding van tenminste een medewerker. Ook de vrijheden op de afdeling zelf zijn beperkt. Als een patiënt in aanmerking komt voor groepsmomenten op de afdeling wordt goed afgewogen welke patiënten elkaar ontmoeten en welke niet. De kamers hebben extra beveiligde deuren.

Bij FPC de Kijvelanden bieden wij ruimte aan maximaal 7 patiënten op de EVBG-afdeling.

Dit verschilt per afdeling en patient. Voor de afdeling Olivijn (waar de twee ontsnapte patiënten zaten) gelden strengere regels, omdat dit gaat om EVBG-afdeling (extreem vlucht- en beheersgevaarlijke patiënten). Sommige patiënten mogen zelfstandig door een deel van de kliniek lopen, andere patiënten worden naar werk binnen de kliniek of de winkel begeleid door een begeleider. Buiten de ring van waar patiënten kunnen komen zijn er sleutels nodig, die hebben patiënten niet.

Voor een factsheet met cijfers verwijzen wij naar FAQ op de website van tbs Nederland.

Meer dan 10 jaar geleden is er een gijzeling geweest. De patiënt is toen binnen de muren gebleven, er is toen niemand naar buiten gekomen. Er zijn toen geen wapens binnengesmokkeld, maar er is een mes van de kliniek gebruikt. De gijzeling van 1 maart was echt van een andere orde.

Voor meer informatie verwijzen wij naar FAQ op de website van tbs Nederland.

Naast de medewerker die gegijzeld is geweest, hebben ook andere collega’s in de frontlinie gestaan. Een aantal van de betrokken medewerkers zit momenteel thuis en is niet aan het werk. De mentale impact is enorm. Het is voor te stellen dat zij trauma’s hebben opgelopen door hetgeen gebeurd is. Degene die er behoefte aan hebben, voeren gesprekken met ons nazorgteam en met de traumapsycholoog. Wij verwachten dat de nazorg nog enige tijd in beslag gaat nemen en geven hen daar alle ruimte voor. We houden er ook rekening mee dat sommige mensen liever niet meer terug komen in onze kliniek en op zoek gaan naar ander werk. Daar hebben wij alle begrip voor.

De gebeurtenis is bijzonder aangrijpend en heeft grote indruk gemaakt op alle medewerkers van FPC de Kijvelanden. Zij worden bijgestaan door hun leidinggevenden en het bedrijfsopvangteam.

Als er een helikopter vliegt boven Poortugaal, is het lang niet altijd zo dat dit te maken heeft met de tbs-kliniek. Meestal gaat het om inzet voor de politie of om inzet bij een medische situatie. Zelfs als de helikopter boven het terrein vliegt of daar landt, betekent het niet altijd dat er een incident is. De helikopter kan bijvoorbeeld ook ingezet worden als een patiënt ernstig ziek is en naar het ziekenhuis moet.

In de forensische zorg, waar tbs-klinieken onder vallen, is het een groot probleem om geschikte medewerkers te vinden. Hierin vormt FPC de Kijvelanden geen uitzondering, ook wij kampen met openstaande vacatures die moeilijk te vervullen zijn. Op dit moment hebben we het team van medewerkers Toegang & Beveiliging op orde. Dit is ook nodig om de aangescherpte maatregelen zoals een 100% controle voor medewerkers en pilots zoals een bodyscan te kunnen waarborgen. Op de patiëntenafdelingen hebben we momenteel nog zo’n 10 openstaande vacatures. We stellen alles in het werk om zo snel mogelijk geschikte mensen hiervoor te vinden. Tot die tijd werken we soms met aangepaste dagprogramma’s voor patiënten, zij zitten hierdoor meer op hun kamer. Niet de ideale situatie, maar alles om de veiligheid van patiënten, medewerkers en de maatschappij te beschermen. Wil jij werken in de forensische zorg? Kijk dan op werkenbijfivoor.nl en solliciteer.