De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid deden gezamenlijk onderzoek naar de dood van een meisje in het Maasstad Ziekenhuis op 15 maart 2019. De vermoedelijke dader, haar vader, was destijds net in ambulante behandeling bij Fivoor.
In het rapport ‘Casusonderzoek Rotterdam: Onderzoek na het overlijden van een kind’ doen de inspecties diverse aanbevelingen over vooral de informatieoverdracht bij alle onderdelen van de keten, waaronder Fivoor. Direct na de tragische calamiteit is Fivoor aan de slag gegaan met het verbeteren van de contacten en het maken van afspraken met de andere onderdelen van de keten die in dit geval een rol speelden, zoals Veilig Thuis.
Medeleven
Het overlijden van het kind is een verschrikkelijke en aangrijpende gebeurtenis. Fivoor betuigt haar innige medeleven aan de familie en nabestaanden.
Betreuren
Het spreekt voor zich dat Fivoor het zeer betreurt dat, mede als gevolg van onduidelijke informatieoverdracht tussen de partijen, de mogelijke risico’s voor het kind niet altijd voldoende in beeld waren. De inspecties concluderen niet dat het overlijden van het kind voorkomen kon worden als partijen alle informatie deelden, aannames verifieerden en waar nodig hadden gemeld bij Veilig Thuis. De aanwezige signalen kwamen naar voren in een zeer korte periode en betroffen niet een acuut gevaar vanuit de vader richting zijn kind. Niettemin grijpt de gebeurtenis ook de medewerkers van Fivoor erg aan.
Aanbevelingen
De conclusies over het delen van informatie tussen professionals zijn duidelijk. De aanbevelingen van de inspecties worden dan ook overgenomen door Fivoor: het stimuleren van de bekendheid van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling bij alle medewerkers, het registreren van resultaten van de kindcheck in het dossier en de goede verwerking van signalen van onveiligheid door ketenpartners.
Medisch beroepsgeheim en privacy
In het rapport wordt gesproken over het niet doorgeven van informatie onder andere als gevolg van het streng naleven van het medisch beroepsgeheim en de privacyregels. Fivoor deelt het beeld dat dergelijke regels geen excuus mogen zijn. Het is belangrijk, concludeerden ook de inspecties, dat alle medewerkers goed op de hoogte zijn van de informatie die gedeeld kan worden met bijvoorbeeld Veilig Thuis. Ook hier is Fivoor mee aan de slag gegaan.
